Tenerifes lidostas katastrofa 1977: Los Rodeos Boeing 747 sadursme
Tenerifes lidostas katastrofa 1977 — traģiskā Los Rodeos Boeing 747 sadursme; 583 bojāgājušie, migla un dispečeru kļūdas. Uzzini cēloņus un sekas.
Tenerifes lidostas katastrofa notika 1977. gada 27. martā, kad Los Rodeos lidostā (tagadējā Tenerifes Ziemeļu lidosta) uz zemes sadūrās divi Boeing 747 lidaparāti. Kopumā uz abiem reisiem atradās 644 cilvēki; šajā katastrofā gāja bojā 583 cilvēki, bet 61 cilvēks izdzīvoja.
Notikuma gaita
Abas lidmašīnas — KLM reiss un Pan Am reiss — sākotnēji bija nosēdušās Los Rodeos lidostā pēc sprādziena Gran Kanarijas lidostā, kas izraisīja daudzu reisus novirzīt uz Tenerifi. Kad lidosta bija pārpildīta un laika apstākļi pasliktinājās, abām lidmašīnām vajadzēja izbraukt no laukuma, izmantojot smalku skrejceļa un takas konfigurāciju. Migla radīja sliktu redzamību.
Notikuma gaitā radās pārpratumi starp KLM kapteini un gaisa satiksmes vadību. KLM kapteinis sāka paātrināt pacelšanos, uztverot, ka viņam dota atļauja pacelties; tajā pašā laikā Pan Am lidmašīna vēl atradās uz skrejceļa un nespēja paspēt izbraukt. KLM lidmašīnas priekšējā daļa sadūrās ar Pan Am lidmašīnu, izraisot milzīgas ugunsgrēku un postījumus, kas lielā mērā noveda pie tā, ka liela daļa pasažieru un apkalpes gāja bojā.
Cēloņi
Avāriju izraisīja vairāku faktoru kopums. Galvenie no tiem:
- Komunikācijas un frāzeoloģijas neskaidrība: KLM kapteinis interpretēja kontroliera teikto kā atļauju pacelties, bet viņš saņēma tikai gatavības apstiprinājumu, nevis skaidru «cleared for takeoff». Starptautiskā angļu valodas lietojuma un nepietiekamas frāzeoloģijas dēļ radās kritisks pārpratums.
- Laika apstākļi — migla: Bieza migla nozīmēja ļoti sliktu redzamību ap lidostu; piloti praktiski neredzēja skrejceļu un cita lidaparāta siluetu pietiekami agrīni.
- Trūkstošs zemes radars: Tajā laikā Tenerifes Ziemeļu lidostā nebija pilnvērtīga zemes radara, tāpēc dispečeri nespēja uzraudzīt lidmašīnu atrašanās vietu skrejceļā precīzi un nepamanīja, ka Pan Am nav pilnībā izbraukusi.
- Cilvēkfaktors un spiediens: KLM kapteinis vēlējās pēc iespējas ātrāk pacelties, lai izpildītu grafikus un atgrieztos Amsterdamā; šis laika spiediens un lēmumu pieņemšana zem stresa bija nozīmīgs elements.
Sekas un drošības uzlabojumi
Pēc katastrofas sekas bija nopietnas un ilgtermiņa. Izmeklēšana atklāja, ka vienlaicīga šo faktoru ietekme radīja traģēdiju. Kā rezultātā tika ieviestas vairākas svarīgas izmaiņas pasaules aviācijā:
- Standarta frāzeoloģijas nostiprināšana un obligāta lietošana starptautiskajā gaisa satiksmē — skaidra atļauja «cleared for takeoff» tagad ir obligāta un vairs nedrīkst to aizstāt ar neskaidriem izteikumiem.
- Uzlabota apmācība par komandieru un apkalpes komunikāciju, tostarp uzsvars uz crew resource management (CRM) — komandas sadarbību, kurā tiek mazināta autoritātes pārlieka ietekme uz lēmumiem.
- Daudzās lidostās uzstādīts zemes radars un uzlabotas taksometra navigācijas sistēmas, lai dispečeri varētu precīzi redzēt un kontrolēt lidmašīnu kustību uz zemes.
- Iesaka stingrākas procedūras un «sterile cockpit» politiku kritiskajos lidojuma fāzēs, lai samazinātu uzmanības novēršanu.
Atcerēšanās un nozīme
Tā bija smagākā avārija aviācijas vēsturē pēc bojā gājušo cilvēku skaita ilgu laiku, un tā kļuva par lūzuma punktu drošības kultūrā. Traģēdija pamudināja aviācijas kopienu pārskatīt gan tehniskos, gan cilvēkfaktora aspektus drošības uzlabošanai.
Los Rodeos (Tenerifes Ziemeļu) lidostā un citur uzstādītas piemiņas vietas, un notikums tiek plaši pētīts aviācijas mācībās kā piemērs, kā ķēde nelabvēlīgu apstākļu var novest pie katastrofas, ja netiek pietiekami laikus pārtraukta.
Šie secinājumi — par komunikācijas skaidrību, tehniskiem līdzekļiem un komandas lomu — turpina ietekmēt aviācijas drošību līdz mūsdienām.
Jautājumi un atbildes
J: Kāds bija Tenerifes lidostas katastrofas datums?
A: Tenerifes lidostas katastrofa notika 1977. gada 27. martā.
J: Cik cilvēku gāja bojā katastrofā?
A: Avārijā gāja bojā 583 cilvēki.
J: Kas izraisīja katastrofu?
A: Katastrofu izraisīja daudzi iemesli, tostarp tas, ka KLM kapteinis vēlējās pacelties ātri, tāpēc pārprata, ka gaisa satiksmes dispečers viņam atļāva pacelties, un sāka pacelties, galu galā ietriecoties Pan Am lidmašīnā. Turklāt lidostu apņēma migla, kas samazināja redzamību un nozīmēja, ka ne piloti, ne dispečeri nevarēja saskatīt viens otru vai abas lidmašīnas uz skrejceļa, līdz bija par vēlu.
Vai tajā laikā Tenerifes Ziemeļu lidostā bija zemes radars?
A: Nē, Tenerifes Ziemeļu lidostā tajā laikā nebija zemes radara.
J: Ja nebūtu miglas, vai lidmašīnas būtu viena otru saskatījušas pirms pacelšanās?
A: Jā, ja nebūtu miglas, tad viņi būtu viens otru saskatījuši pirms pacelšanās, jo būtu varējuši saskatīt viens otru un abas lidmašīnas uz skrejceļa no lielāka attāluma.
J: Vai šī ir viena no smagākajām avārijām aviācijas vēsturē?
A: Jā, šo uzskata par vienu no smagākajām avārijām aviācijas vēsturē.
J: Vai kāds no pilotiem vai dispečeriem varēja novērst sadursmi, ja viņi viens otru pēdējā brīdī pamanīja miglas dēļ? A:Nē, diemžēl, ja viņi viens otru pēdējā brīdī ieraudzītu miglas dēļ, viņiem jau būtu par vēlu novērst sadursmi.
Meklēt