China Airlines 611: 2002. gada Boeing 747 avārija Taivānas šaurumā

Boeing 747-209B, kas lidoja ar China Airlines 611. reisu, bija reģistrēts kā B-1866. Tas 1999. gada 18. maijā tika mainīts uz B-18255. Lidmašīna tika piegādāta China Airlines 1979. gada 31. jūlijā. To darbināja 4 Pratt & Whitney JT9D dzinēji. Katastrofas brīdī tā bija veikusi 64 394 lidojumu stundas, pacelšanās un nosēšanās 21 180 reizes.

1980. gada 7. februārī, nosēžoties Honkongas lidostā, lidmašīnas astes daļa ietriecās skrejceļā. Pēc tam lidmašīna tika pārcelta atpakaļ uz Taipeju. Pagaidu remonts tika veikts 1980. gada 8. februārī, bet pastāvīgais remonts tika veikts no 1980. gada 23. līdz 26. maijam. Vēlāk atklājās, ka remonts nav veikts atbilstoši Boeing remonta standartiem. Tika atklāts arī tas, ka no 1997. gada kopumā netika veiktas 29 korozijas pārbaudes. Kad no avārijas vietas atguva remonta ielāpu, bija redzams, ka dziļi skrāpējumi ir noslīpēti, tādējādi metāls ir kļuvis plānāks. Skrāpējumos tika konstatētas vairākas noguruma plaisas. Avārijas izmeklētāji lēš, ka aptuveni 6 pēdu (1,8 m)71 collas liela plaisa, iespējams, izraisīja lidmašīnas sadalīšanos.

Kapteinis bija Yi Ching-Fung (tradicionālajā ķīniešu valodā 易清豐), kuram bija 51 gads. Viņš sāka strādāt China Airlines 1991. gadā, bet 1997. gadā kļuva par kapteini. Viņš bija veicis 10148 lidojumu stundas. Pirmais virsnieks Hsieh Ya Shiung (tradicionālajā ķīniešu valodā 謝亞雄), kuram bija 52 gadi, pievienojās China Airlines 1990. gadā. Viņš kopumā bija veicis 10173 lidojumu stundas.

Tā kā Boeing 747-200B ir vecāka tipa lidmašīna, ir nepieciešams lidojuma inženieris. Šī lidojuma lidojuma lidojuma inženieris ir Sen Kuo Chao (tradicionālajā ķīniešu valodā 趙盛國). Viņš pievienojās China Airlines 1977. gadā, un viņa kopējais lidojumu laiks ir 19117 stundas.

Pirms šī lidojuma visiem trim pilotiem bija vairāk nekā 24 stundas atpūtas.

Lidojumā uz Honkongu bija 190 Taivānas pasažieri. No pārējiem 16 pasažieriem 9 bija no Ķīnas Tautas Republikas un 5 no Honkongas. Bija arī 1 Singapūras un 1 Šveices pilsonis.

Visi 19 apkalpes locekļi bija no Taivānas.

2002. gada 25. maijā B-18255 faktiski bija paredzēts pārdot Orient Thai Airlines. Šī bija pēdējā lidmašīnas dienesta diena China Airlines. Pacelšanās bija plkst. 15.07, un lidmašīnai tika atļauts pacelties līdz 20 000 pēdām. Plkst. 15.16 lidmašīnai atkal tika atļauts pacelties un uzturēt augstumu 35 000 pēdās. Apmēram plkst. 15.30 lidmašīna bija gandrīz sasniegusi 35 000 pēdu augstumu, kad tā pēkšņi pazuda no gaisa satiksmes dispečeru radaru sistēmas. Zuda arī sakari. Netika nosūtīti nekādi briesmu signāli. Tomēr divas netālu esošās Cathay Pacific lidmašīnas saņēma 611. reisa avārijas atrašanās vietas indikatora signālus.

Vēlāk izmeklētāji atklāja, ka 611. reisa lidmašīna sadalījās gaisā, kad tā sasniedza 35 000 pēdu augstumu. Visi 225 lidmašīnā esošie cilvēki gāja bojā. Šī bija viena no smagākajām katastrofām aviācijas vēsturē, kas saistīta ar sprādzienbīstamu dekompresiju. No 1970. līdz 2002. gadam China Airlines ir piedzīvojusi deviņas aviokatastrofas, kurās gāja bojā. Tas ir sliktākais rekords komerciālajā aviācijā.

Īsi pēc lidmašīnas pazušanas Taivānā tika uzsākta viena no lielākajām meklēšanas un glābšanas operācijām valstī. Tā kā lidmašīna sadalījās gaisā, atlūzas bija izkaisītas lielā teritorijā, un tas apgrūtina visu atlūzu izcelšanu. Kad meklēšanas un glābšanas komandas ieradās, tās saprata, ka neko nevar izdarīt - visi 225 lidmašīnā esošie cilvēki bija miruši.

Kad vairs nebija cerību, ka izdzīvojušie varētu izglābties, komandas sāka izcelt kuģa atlūzas un cilvēku mirstīgās atliekas. Tās tika nosūtītas uz Penhu salām. Tur vraki tika numurēti, bet cilvēku mirstīgās atliekas nosūtītas identifikācijai. Galu galā no 225 cilvēkiem uz kuģa tika atrasti 175 līķi. Jūrā palikuši 50 līķi.

Avārijas izmeklēšanu veica Taivānas Aviācijas drošības padome (ASC). Izmeklēšanas laikā tika konstatēts, ka China Airlines 611. reisa avārija bija līdzīga citai avārijai - TWA 800. reisa avārijai. Izmeklētāji konstatēja, ka abām avārijām bija līdzīgi punkti, piemēram:

• Abas lidmašīnas bija Boeing 747
• Abas lidmašīnas pacēlās ļoti karstā laikā
• Abas lidmašīnas sadalījās bez brīdinājuma; un
• Abas lidmašīnas saplīsa, sasniedzot vai atrodoties kreisēšanas augstumā.

Tomēr atšķirībā no 800. reisa izmeklētāji konstatēja, ka 611. reisa cēlonis nebija degvielas tvertnes eksplozija.

Izmeklēšana turpinās, abi lidojuma ierakstītāji tika atgūti. Tomēr izmeklētāji nevarēja atrast nekādu iespējamo cēloni, jo lidojuma datu reģistrators liecināja, ka lidmašīna pirms tās sabrukšanas darbojās pareizi. Arī pilotu kabīnes balss ierakstīšanas ierīce neuzrādīja neko neparastu. Ierakts tika ieslēgts desmit minūtes pirms lidojuma. Pēc kapteiņa Yi Ching-Fung teiktā pēdējā teikuma "divi tūkstoši" plkst. 15.26 ierakstītājs vairs neko nefiksēja. Pēc tam aptuveni plkst. 15.29 atskanēja lidmašīnas sadalīšanās skaņa.

Tā kā nekas netika atklāts, izmeklētāji nolēma izmantot metodi, ko izmantoja TWA 800 reisa izmeklētāji. Izmantojot vairākus atlūzu gabalus, izmeklētāji varēja izmantot datoru un noskaidrot, kurš gabals nokrita pirmais. Tas sniedza būtisku pavedienu - lidmašīnas aizmugurējās daļas atlūzas nokrita pirmās. Tāpēc izmeklētāji sāka meklēt atlūzas no lidmašīnas aizmugures.

Visbeidzot, izmeklētājiem izdevās atrast atlūzas gabalu, kas tika bojāts 1980. gadā notikušā astes trieciena laikā. Uz skrāpējumiem, ko radīja astes trieciens, tika uzlikta dubultplāksne. Gabals ar numuru 640 tika nosūtīts uz Taipeju tālākai izpētei.

Kad izmeklētāji noņēma dubultojumu, kas bija uzstādīts virs 640. pozīcijas, viņi atklāja, ka skrāpējumi, ko radīja astes trieciens pirms 22 gadiem, joprojām bija saglabājušies. Tas nebija pareizais veids, kā novērst astes trieciena radītos bojājumus. No tā izmeklētāji noskaidroja, kas patiesībā notika pirms 22 gadiem.

Saskaņā ar Boeing SRM (Strukturālā remonta rokasgrāmata) skrāpējumi ir jānoslīpē. Taču, tā kā astes trieciena radītās skrambas bija pārāk dziļas, pareizais remonta veids ir izgriezt bojāto daļu un pēc tam uzlikt dublējamo plāksni, kas ir par 30 % lielāka nekā izgrieztā daļa. Tomēr, remontējot avarējušo lidmašīnu, strādnieki neievēroja norādījumus. Tā vietā viņi vienkārši uzlika dubulto plāksni virs bojātās daļas, kas nebija par 30 % lielāka par daļu, kuru vajadzēja izgriezt. Tas vājināja konstrukciju aiz dubultplāksnes. Pēc tam strādnieki pieļāva vēl vienu kļūdu, ierakstot remonta žurnālā, ka remonts veikts pareizi. Tādējādi ikviens, lasot žurnālu, varētu pieņemt, ka remonts ir veikts pareizi un ka strādnieki ir izgriezuši bojāto daļu un to nomainījuši.

Gadu gaitā plaisas zem dubulatora kļuva arvien lielākas un lielākas. Katru reizi, kad lidmašīna pacēlās un nolaidās, plaisas kļuva arvien garākas, galu galā sasniedzot 2,3 metrus. Tad 2002. gada 25. maijā plaisas sasniedza lūzuma punktu. Tās pieauga visos virzienos un izraisīja visas astes atdalīšanos no lidmašīnas. Lidmašīna strauji iegāzās un tika saplēsta.

Vēl viens iespējamais iemesls, kāpēc kļūdu neizdevās atklāt, ir China Airlines tehniskās apkopes procedūras. 1988. gadā lidmašīnai Aloha Airlines 243. reisa lidmašīnas jumts, lidmašīnai lidojot, atdalījās, izraisot sprādzienbīstamu dekompresiju. Lidmašīna droši nolaidās. Pēc avārijas FAA lika aviokompānijām vēlreiz izvērtēt visus iepriekš veiktos lidmašīnu remontdarbus.

China Airlines sāka novērtēt remontu 2001. gadā. Darbinieki nofotografēja 31 dažādu 747 lidmašīnu dublēšanas ierīci, tostarp B-18255 lidmašīnas dublēšanas ierīci. Lai gan uz dublera bija traips, strādnieki nolēma to ignorēt. Patiesībā traipu radīja dūmi, jo līdz 1995. gadam pasažieriem bija atļauts smēķēt. Dūmi tika izspiesti caur spraugu, un nikotīns iekrāsoja lidmašīnas ādu. Mayday tika teikts, ka, ja China Airlines turpinātu noskaidrot, kā izveidojies traips, viņi varētu atklāt plaisas un novērst avāriju.

Pēc tam darbinieki ieplānoja nākamo tehniskās apkopes pārbaudi 7C 2002. gada 2. novembrī. Šī pārbaude noteikti būtu ļāvusi strādniekiem atklāt plaisas. Tomēr lidmašīna avarēja 5 mēnešus pirms pārbaudes.

China Airlines vairs neizmanto 611 reisa numuru.

• Japan Airlines 123. reiss - arī nepareiza remonta dēļ pēc astes trieciena, kas galu galā izraisīja lidmašīnas kontroles zudumu.
• Aloha Airlines 243. reiss - arī to izraisīja metāla nogurums
• BOAC 781. reiss
• South African Airways 201. reiss