Plaušu (pulmonālā) hipertensija — definīcija, simptomi un ārstēšana

Cilvēkiem ar plaušu hipertensiju ir apgrūtināta elpošana. Viņi arī viegli nogurst. Daži no viņiem arī viegli zaudē samaņu. Viņiem var būt sāpes krūtīs. Dažiem pacientiem ir pēdu un potīšu pietūkums. Šie simptomi pastiprinās fiziskas slodzes vai smaga darba laikā.

Tā kā daudzas slimības var apgrūtināt elpošanu, ārstam ir jāzina pacienta izcelsme. Tas palīdz ārstam ārstēt pacientu, pat ja pacientam ir cita slimība. Ārsts veic arī vairākus testus. Plaušu hipertensija liek sirdij skanēt citādi. Viens no testiem ir asinsspiediena mērīšana plaušu artērijā - asinsvadā, kas no sirds iet uz plaušām.

Lai noteiktu cēloni, ārsts parasti veic rūpīgu medicīnisko vēsturi. Lai noteiktu, vai slimība varētu būt ģimeniska, tiek ņemta detalizēta ģimenes anamnēze. Par nozīmīgu uzskata kokaīna, metamfetamīna, alkohola, kas izraisa cirozi, un smēķēšanas, kas izraisa emfizēmu, ietekmi. Veic fizikālo izmeklēšanu, lai meklētu tipiskas plaušu hipertensijas pazīmes, tostarp skaļu P2 (pulmonālā vārstuļa aizvēršanās skaņa), (para)sternālo pauguru, kakla vēnu distensiju, pedāļu tūsku, ascītu, hepatojugulāro refluksu, kājstarpes utt.

Plaušu hipertensijas gadījumā plaušu asinsvadi kļūst pārāk šauri. Asinsspiediens plaušās kļūst augsts. Sirds strādā ļoti smagi, lai sūknētu asinis caur šaurajiem asinsvadiem. Vēlāk asinsvadi plaušās kļūst cieti un biezi. Sirdij jāstrādā vēl smagāk.

Sirds var strādāt tik smagi, ka tā kļūst slima. To sauc par sirds mazspēju. Slima sirds nespēj labi sūknēt asinis. Mazāk asiņu nonāk plaušās, tāpēc asinis saņem mazāk skābekļa. Tas apgrūtina elpošanu. Tas pasliktinās, ja tiek veikti fiziski vingrinājumi vai smags darbs.

Visbiežākais plaušu hipertensijas cēlonis ir kreisā sirds mazspēja. Tas izraisa plaušu venozo hipertensiju. Tas izraisa plaušu tūsku jeb šķidruma uzkrāšanos plaušās.

Daudzas slimības var izraisīt plaušu arteriālo hipertensiju (PAH).

• Plaušu slimības, kuru dēļ asinīs ir mazāk skābekļa, piemēram:

·         hroniska obstruktīvā plaušu slimība jeb HOPS.

·         intersticiāla plaušu slimība

·         Pickwickian sindroms

• imūnsistēmas problēmas, piemēram:

·         AIDS

·         sklerodermija

·         citi autoimūnie traucējumi

• aknu problēmas

·         ciroze

·         portāla hipertensija

• citi iemesli

·         miega apnoja

·         lietojat tabletes svara samazināšanai, piemēram, Fen-Phen, Aminorex, fenfluramīnu (Pondimin) un fentermīnu.

·         sirpjveida šūnu slimība,

·         iedzimtas sirds slimības

·         vairogdziedzera slimības,

·         lietojat narkotikas, piemēram, kokaīnu.

·         iespējams, cilvēka herpesvīruss 8

Ja cilvēkam ir plaušu hipertensija bez jebkāda cita iemesla, to sauc par idiopātisku plaušu arteriālo hipertensiju jeb IPAH.

Ja ir ģimenes anamnēze, slimību sauc par ģimenes plaušu arteriālo hipertensiju (FPAH). IPAH un FPAH tagad uzskata par ģenētiskām slimībām, kas saistītas ar mutācijām BMPR2 gēnā, kas kodē kaulu morfogēniskā proteīna receptoru, kā arī 5-HT(2B) gēnā, kas kodē serotonīna receptoru.

Medicīnā plaušu hipertensija (PH) ir asinsspiediena paaugstināšanās plaušu artērijā vai plaušu asinsvados, kas izraisa elpas trūkumu, reiboni, ģīboni un citus simptomus, kurus pastiprina slodze. Atkarībā no cēloņa plaušu hipertensija var būt smaga slimība ar izteikti samazinātu fiziskās slodzes toleranci un labās puses sirds mazspēju. Pirmo reizi šo slimību 1891. gadā identificēja Dr. Ernsts fon Rombergs. Tā var būt viena no piecām dažādām formām: arteriālā, venozā, hipoksiskā, trombemboliskā vai dažāda veida.

Lai gan pacientiem un plašai sabiedrībai izplatītajos materiālos joprojām tiek lietoti termini primārā plaušu hipertensija (kas nozīmē nezināma iemesla dēļ) un sekundārā plaušu hipertensija (kas nozīmē cita medicīniska stāvokļa dēļ), medicīnas literatūrā šie termini lielā mērā ir atcelti. Šīs izmaiņas ir notikušas, jo vecākā dihotomiskā klasifikācija neatspoguļoja ne patofizioloģiju, ne iznākumu. Tā noveda pie kļūdainiem terapeitiskiem lēmumiem, t. i., ārstēt tikai "primāro" plaušu hipertensiju. Tas, savukārt, daudziem pacientiem, kas tika apzīmēti kā "sekundārā" plaušu hipertensija, radīja terapeitisko nihilismu un varēja veicināt viņu nāvi. Termins "primārā plaušu hipertensija" tagad ir aizstāts ar terminu "idiopātiskā plaušu arteriālā hipertensija". Terminus "primārā" un "sekundārā" plaušu hipertensija vairs nevajadzētu lietot. Sīkāka informācija ir sniegta turpmāk sadaļā "Klasifikācija".

Visbiežākais plaušu hipertensijas cēlonis ir kreisās sirds mazspēja, kas izraisa plaušu venozo hipertensiju. To var izraisīt kreisā kambara sistoliska vai diastoliska darbības traucējumi vai vārstuļu disfunkcija, piemēram, mitrālā regurgitācija vai mitrālā stenoze. Tā parasti izpaužas kā plaušu tūska.

Biežākie plaušu arteriālās hipertensijas (PAH) cēloņi ir HIV, sklerodermija un citas autoimūnās slimības, ciroze un portālā hipertensija, sirpjveida šūnu slimība, iedzimtas sirds slimības, vairogdziedzera slimības un citi. Pagātnē PAH attīstību izraisīja tādu svara samazināšanas tablešu lietošana kā Fen-Phen, Aminorex, fenfluramīns (Pondimin) un fentermīns.

Neatkarīgi no sākotnējā cēloņa plaušu hipertensija ir saistīta ar asinsvadu sašaurināšanos, kas saistīti ar plaušām un to iekšienē. Tas apgrūtina sirds asins sūknēšanu caur plaušām, līdzīgi kā ir grūtāk panākt, lai ūdens plūst pa šauru cauruli, nevis platu. Laika gaitā skartie asinsvadi kļūst cietāki un biezāki, vēl vairāk paaugstinot asinsspiedienu plaušās un pasliktinot asins plūsmu. Turklāt palielināta sirds slodze izraisa labā sirds kambara sabiezēšanu un paplašināšanos, tādējādi sirds nespēj sūknēt asinis caur plaušām, izraisot labās sirds mazspēju. Samazinoties asins plūsmai caur plaušām, sirds kreisā puse saņem mazāk asiņu. Šajās asinīs var būt arī mazāk skābekļa nekā parasti. Tāpēc sirds kreisajai pusei kļūst arvien grūtāk sūknēt, lai nodrošinātu pietiekamu skābekļa daudzumu pārējai ķermeņa daļai, īpaši fiziskas aktivitātes laikā.

Tā kā plaušu hipertensija var būt 5 galvenie veidi, jāveic virkne testu, lai atšķirtu plaušu arteriālo hipertensiju no venozās, hipoksiskās, trombemboliskās vai dažādu citu veidu hipertensijas.

Tiek veikta fiziskā izmeklēšana, lai meklētu tipiskas plaušu hipertensijas pazīmes. Tās ir izmainītas sirds skaņas, piemēram, plaši sadalīta S₂ jeb otrā sirds skaņa, skaļa P₂ jeb pulmonālā vārstuļa aizvēršanās skaņa (daļa no otrās sirds skaņas), (para)sternālais uzbalsojums, iespējama S₃ jeb trešā sirds skaņa un plaušu regurgitācija. Citas pazīmes ir jūga vēnu distensija (jūga vēnu paplašināšanās), perifēra tūska (potīšu un pēdu pietūkums), ascīts (vēdera pietūkums šķidruma uzkrāšanās dēļ), hepatojugulārais reflukss un nūjošana.

Lai apstiprinātu plaušu hipertensijas klātbūtni un izslēgtu citas iespējamās diagnozes, ir nepieciešamas papildu procedūras. Tās parasti ietver plaušu funkcionālos testus, asins analīzes, elektrokardiogrāfiju (EKG), arteriālo asins gāzu mērījumus, krūškurvja rentgenu (kam seko augstas izšķirtspējas datortomogrāfija, ja ir aizdomas par intersticiālu plaušu slimību) un ventilācijas-perfūzijas vai V/Q skenēšanu, lai izslēgtu hronisku trombembolisku plaušu hipertenziju. Plaušu biopsija parasti nav indicēta, ja vien nav domājams, ka plaušu hipertensiju izraisījusi intersticiāla plaušu slimība. Taču plaušu biopsija ir saistīta ar asiņošanas risku augsta intrapulmonālā asinsspiediena dēļ. Klīniskos uzlabojumus bieži mēra ar "sešu minūšu gājiena testu", t. i., attālumu, ko pacients var veikt sešās minūtēs. Šī mērījuma stabilitāte un uzlabošanās korelē ar labāku izdzīvošanu.

Lai gan plaušu arteriālo spiedienu var novērtēt, pamatojoties uz ehokardiogrāfiju, spiediena paraugu ņemšana ar Swan-Ganz katetru nodrošina visprecīzāko mērījumu. PAOP un PVR nevar izmērīt tieši ar ehokardiogrāfijas palīdzību. Tāpēc PAH diagnosticēšanai nepieciešama sirds katetrizācija. Ar Swan-Ganz katetru var izmērīt arī sirds izsviedes tilpumu, kas ir daudz svarīgāks slimības smaguma pakāpes noteikšanā nekā plaušu arteriālais spiediens.

Normāls plaušu arteriālais spiediens cilvēkam, kas dzīvo jūras līmenī, ir vidēji 12-16 mm Hg (1600-2100 Pa). Noteikta plaušu hipertensija ir tad, ja vidējais spiediens miera stāvoklī pārsniedz 25 mm Hg (3300 Pa). Ja vidējais spiediens plaušu artērijā paaugstinās virs 30 mm Hg (4000 Pa) fiziskas slodzes laikā, arī to uzskata par plaušu hipertensiju.

Lai diagnosticētu PAH, ir nepieciešama plaušu hipertensija un divi citi apstākļi. Plaušu artērijas oklūzijas spiedienam (PAOP vai PCWP) jābūt mazākam par 15 mm Hg (2000 Pa) un plaušu asinsvadu pretestībai (PVR) jābūt lielākai par 3 Vuda vienībām (240 dyn-s-cm⁻⁵ vai 2,4 mN-s-cm⁻⁵ ).

Pašreizējā klasifikācija

2003. gadā Venēcijā tika sasaukts 3. pasaules simpozijs par plaušu arteriālo hipertensiju, lai mainītu klasifikāciju, pamatojoties uz jauno izpratni par slimības mehānismiem. Šīs grupas izstrādātā pārskatītā sistēma ir pašreizējā plaušu hipertensijas izpratnes sistēma.

Sistēmā ir vairāki uzlabojumi salīdzinājumā ar iepriekšējo 1998. gada Evian klasifikācijas sistēmu. Tika atjaunināti riska faktoru apraksti un pārskatīta iedzimto sistēmisko-plaušu šuntu klasifikācija. Tika ieteikta jauna PH ģenētisko faktoru klasifikācija, bet tā netika ieviesta, jo pieejamie dati tika atzīti par nepietiekamiem.

Venēcijas 2003. gada pārskatīto klasifikācijas sistēmu var apkopot šādi:

• PVO I grupa - plaušu arteriālā hipertensija (PAH)
• PVO II grupa - plaušu hipertensija, kas saistīta ar sirds kreisās puses slimību
• PVO III grupa - plaušu hipertensija, kas saistīta ar plaušu slimībām un/vai hipoksēmiju
• PVO IV grupa - plaušu hipertensija hroniskas trombotiskas un/vai emboliskas slimības dēļ
• PVO V grupa - Dažādi

Iepriekšējā terminoloģija

Agrāk slimības klasifikācijai lietoja terminus primārā un sekundārā plaušu hipertensija (PPH un SPH). Tas radīja pieņēmumu, ka jāārstē tikai primārā slimība un sekundārā paveida slimība ir jāignorē par labu tikai pamatslimības ārstēšanai. Patiesībā visas plaušu arteriālās hipertensijas formas ir ārstējamas. Diemžēl šī klasifikācijas sistēma joprojām saglabājas daudzu ārstu apziņā un, iespējams, ir iemesls tam, ka daudziem pacientiem tiek atteikta ārstēšana. Šī nihilistiskā pieeja plaušu arteriālajai hipertensijai var arī veicināt nepietiekamu diagnostiku. Tiek lēsts, ka ASV ir aptuveni 100 000 pacientu ar PAH, bet diagnosticēta ir tikai 15-20 000 pacientu. Daudziem citiem ir nepareizi diagnosticēta HOPS, astma vai sastrēguma sirds mazspēja.

Termins primārā plaušu hipertensija (PPH) tagad lielākajā daļā medicīniskās literatūras ir aizstāts ar terminu idiopātiskā plaušu arteriālā hipertensija (IPAH). Tomēr daži ārsti joprojām neatbilstoši lieto vecāko klasifikāciju.

IPAH ir reta slimība, kuras sastopamība ir aptuveni 2-3 gadījumi uz miljonu gadā un izplatība - aptuveni 15 gadījumi uz miljonu. Sievietēm ir gandrīz trīs reizes lielāka iespēja saslimt ar IPAH nekā vīriešiem.

Citas PAO formas ir daudz izplatītākas. Tiek lēsts, ka sklerodermijas gadījumā sastopamība ir 6 līdz 60 % no visiem pacientiem, reimatoīdā artrīta gadījumā - līdz 21 %, sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā - 4 līdz 14 %, portālās hipertensijas gadījumā - 2 līdz 5 %, HIV gadījumā - aptuveni 0,5 %, bet sirpjveida šūnu slimības gadījumā - no 20 līdz 40 %.

Diētas tabletes, piemēram, Fen-Phen, izraisīja 25-50 saslimšanas gadījumu gadā uz vienu miljonu gadā.

Ārstēšanu nosaka atkarībā no tā, vai PH ir arteriāla, venoza, hipoksiska, trombemboliska vai dažāda rakstura. Tā kā plaušu venozā hipertensija ir sastrēguma sirds mazspējas sinonīms, ārstēšana ir kreisā kambara funkcijas optimizēšana, lietojot diurētiskos līdzekļus, beta blokatorus, AKE inhibitorus u. c., vai arī mitrālā vārstuļa vai aortas vārstuļa remonts/aizstāšana.

PAH gadījumā dzīvesveida maiņa, digoksīns, diurētiskie līdzekļi, perorālie antikoagulanti un skābekļa terapija tiek uzskatīti par tradicionālo terapiju, taču tās lietderība nekad nav pierādīta randomizētā, prospektīvā veidā.

Lielas kalcija kanālu blokatoru devas ir noderīgas tikai 5 % IPAH pacientu, kuriem ar Swan-Ganz katetru tiek konstatēta vazoreakcija. Diemžēl kalcija kanālu blokatori lielā mērā tiek lietoti nepareizi, tos izraksta daudziem pacientiem ar nevazoreaktīvu PAH, izraisot pārmērīgu saslimstību un mirstību.

Vazoaktīvās vielas

Pacientiem ar plaušu arteriālo hipertensiju plaušu artērijas gludās muskulatūras šūnu patoloģiskā proliferācijā un kontrakcijā ir iesaistīti trīs galvenie ceļi. Šie ceļi atbilst svarīgiem terapeitiskajiem mērķiem šajā stāvoklī, un tiem ir nozīme, nosakot, kuras no trim zāļu grupām - endotelīna receptoru antagonistu, 5. tipa fosfodiesterāzes inhibitoru un prostaciklīna atvasinājumu - tiks lietotas.

Par visefektīvāko PAH ārstēšanas līdzekli parasti tiek uzskatīts prostaciklīns (prostaglandīns I₂ ). Epoprostenolu (sintētisko prostaciklīnu, ko pārdod kā Flolan®) lieto nepārtrauktas infūzijas veidā, kam nepieciešams daļēji pastāvīgs centrālais venozais katetrs. Šī piegādes sistēma var izraisīt sepsi un trombozi. Flolan® ir nestabils, tāpēc ievadīšanas laikā tas jāglabā uz ledus. Tā kā tā pussabrukšanas periods ir 3 līdz 5 minūtes, infūzijai jābūt nepārtrauktai (24 stundas diennaktī, 7 dienas nedēļā), un tās pārtraukšana var būt letāla. Tāpēc ir izstrādāti citi prostanoīdi. Treprostinilu (Remodulin®) var ievadīt intravenozi vai subkutāni, bet subkutānais preparāts var būt ļoti sāpīgs. Iloprosts (Ilomedin®) Eiropā tiek lietots arī intravenozi, un tam ir ilgāks pusperiods. Iloprosts (pārdod kā Ventavis®) ir vienīgā inhalējamā prostaciklīna forma, kas apstiprināta lietošanai ASV un Eiropā. Šim lietošanas veidam ir priekšrocība - selektīva nogulsnēšanās plaušās ar mazākām sistēmiskām blakusparādībām.

Dubultais (ET_A un ET_B ) endotelīna receptoru antagonists bosentāns (tirgots kā Tracleer®) tika apstiprināts 2001. gadā. Divi selektīvi endotelīna receptoru antagonisti (tikai ET_A ) ir apstiprināšanas beigu posmā: sitaksentāns un ambrisentāns. Sildenafils, cGMP specifiskās 5. tipa fosfodiesterāzes (PDE5) selektīvs inhibitors, PAH ārstēšanai tika apstiprināts 2005. gadā. Tas tiek tirgots PAH ārstēšanai kā Revatio®. Tadalafils (pašlaik tiek tirgots kā Cialis® erektilās disfunkcijas ārstēšanai) pašlaik ir III fāzes pētījumos. Vazoaktīvo zarnu peptīdu inhalācijas veidā klīniskos pētījumus PAH ārstēšanai paredzēts uzsākt 2007. gadā. PRX-08066 ir serotonīna antagonists, ko pašlaik izstrādā hipoksiskas plaušu hipertensijas ārstēšanai.

Ķirurģija

Priekškambaru septostomija ir ķirurģiska procedūra, kas izveido komunikāciju starp labo un kreiso priekškambaru. Tā mazina spiedienu uz sirds labo pusi, taču par to tiek samazināts skābekļa līmenis asinīs (hipoksija). Vislabāk to veic pieredzējušos centros. Plaušu transplantācija izārstē plaušu arteriālo hipertensiju, bet pacientam atstāj transplantācijas komplikācijas un aptuveni 5 gadu izdzīvošanas ilgumu.

Plaušu tromboendarterektomija (PTE) ir ķirurģiska procedūra, ko izmanto hroniskas trombemboliskas plaušu hipertensijas gadījumā. Tā ir organizēta tromba (recekļa) ķirurģiska izņemšana kopā ar plaušu artērijas gļotādu; tā ir liela un ļoti sarežģīta procedūra, ko pašlaik veic tikai dažos atsevišķos centros. Vairumam pacientu ir novērojami ievērojami panākumi.

Hipoksiskas un dažādu plaušu hipertensijas paveidu ārstēšana nav noteikta. Tomēr pašlaik tiek veikti vairāku līdzekļu pētījumi, kuros tiek uzņemti pacienti. Daudzi ārsti šīs slimības ārstēs ar tādiem pašiem medikamentiem kā PAH, līdz būs pieejamas labākas iespējas.

NIH IPAH reģistra dati, kas iegūti pagājušā gadsimta 80. gados, liecina, ka neārstētas slimības vidējā izdzīvošanas ilguma mediāna ir 2-3 gadi no diagnozes noteikšanas brīža, un nāves cēlonis parasti ir labā kambara mazspēja (cor pulmonale). Lai gan šis skaitlis tiek plaši citēts, iespējams, ka mūsdienās tas nav būtisks. Pēdējās divās desmitgadēs rezultāti ir krasi mainījušies. Iespējams, tas ir jaunākas medikamentozās terapijas, labākas vispārējās aprūpes un agrīnākas diagnozes (novirze no laika) dēļ. Nesen veikts iznākumu pētījums par pacientiem, kuri bija sākuši ārstēšanu ar bosentānu (Tracleer®), parādīja, ka 86 % pacientu bija dzīvi 3 gadu laikā. Tā kā tagad ir pieejami vairāki līdzekļi, arvien biežāk tiek izmantota kombinētā terapija. Šo līdzekļu ietekme uz izdzīvošanu nav zināma, jo daudzi no tiem ir izstrādāti tikai nesen. Nebūtu nepamatoti gaidīt, ka tuvākajā nākotnē vidējā izdzīvošanas ilguma mediāna pārsniegs 10 gadus.